肺动脉高压的危险自上而下评估及管理

既往学术研究认为，换用BHG钠尿氨基酸（BNP）或N端-BHG钠尿氨基酸前体（NT-proBNP）及六分钟步行距离均可完美地对气管加力（PAH）患者的病情可有透过直接分析。然而，越来越多的药理学学术研究证明，也就是说得出因素远远不能受限制药理学能够，而通过建构多种因素，对带有潜在危险性的患者透过致命一组评估，并基于该致命评估结果采取针对性的外科手术方针，可给PAH患者产生更大获益，因此受到业界医师关注。

PAH危险性得出方法

目前，国际上主要有6种PAH危险性得出方法，最主要NIH registry equation（可得出致死率）、French network equation、PH Connection （PHC） equation、Scottish composite score、REVEAL equation and risk score（颇为惯用）、ESC/ERS risk stratificaiton table（颇为惯用）。

为了让国内外医师更加不便地透过PAH危险性一组，2018年《中则会国呼吸系统高血力诊断和外科手术简介》（都有简称“简介”）提出了而今的PAH致命一组方式将。该一组方式将适用适合于，只需得到患者有心功能这两项、6分钟步行距离、NT-proBNP水平、左边有心房力、有心指数及混合腹腔腹水饱和度，均可将患者分为低危、中则会妨碍高危人群。（表1）

表1. 而今气管加力患者致命一组

不同致命一组完全相同将的外科手术方针也有所不同

（1）低危患者

外科手术偏移：依据简介中则会PAH患者的外科手术流程所示，低危患者应将换用单药外科手术，经过3~6个翌年外科手术以后，如患者仍为低危，则可维持现有外科手术计划，并继续透过有序随访。（所示1）

外科手术计划：无论是内皮素受体-HT、5HG半胱氨酸抗病毒，还是前列环素类高血压，各种高血压均可适用，但前列环素类高血压举例来说换用吸入或注射方式将适用，应将用不便，因此一般促请低危患者以低剂量高血压为主。

所示1. 气管加力患者外科手术流程所示

（2）中则会危患者

外科手术偏移：中则会危患者的外科手术，仍存在部分争议。简介促请，中则会危患者换用初始低剂量重新组建外科手术；对于小部分特殊持续性的患者，比如高龄，家庭经济条件较差，或长期换用高血压外科手术且病情相当稳定患者等，可继续换用单药外科手术。3~6个翌年随访后，如仍为中则会危，应将换用精进外科手术，最主要增加高血压酸度、增加重新组建外科手术高血压品种，以便患者致命级别减到低危。（所示1）

外科手术计划：无论是内皮素受体-HT，还是5HG半胱氨酸抗病毒，组合计划有很多种，目前唯一一个有较好循证医学结论证实的计划是，协生坦+他吉伦特非重新组建外科手术。AMBITION学术研究授意个PAH初始重新组建外科手术RCT学术研究，该学术研究辨识重新组建外科手术组（协生坦+他吉伦特非）首次药理学失败事件时有发生时间最迟协生坦或他吉伦特非单药外科手术（18% vs 31%，危险性比0.5，P＜0.001），为药理学医师对中则会危患者重新组建高血压外科手术透过了信有心。

（3）高危患者

外科手术偏移：药理学中则会，高危PAH患者更为常见，此类患者外科手术更加棘手。简介促请首先换用初始重新组建高血压外科手术，且外科手术高血压中则会不能最主要经腹腔或皮射的前列环素类高血压，该类高血压为目前国内外PAH外科手术不下于的核酸高血压；3~6个翌年随访后，仍为高危，则应将采取精进外科手术。（所示1）

外科手术计划：首先应将努力对其透过抗左边室有中风（左边有心衰）外科手术，最主要氧疗、抗凝外科手术、输出功率管理（补液和阿司匹林外科手术）、地高辛外科手术、血管壁血肉（去甲胺、谷氨酸去甲胺、去甲胺和去甲胺丁胺、从左边西孟旦）外科手术、PAH核酸高血压外科手术等。能够提到的是，输出功率管理相当重要，尽管近期许多药理学医师对于输出功率管理相当重视，比如大酸度适用阿司匹林，但这样外科手术将对患者的血流力学产生相当不利影响；强有心高血压地高辛可有所改善患者，但不有所改善高血力。

高危患者之输出功率管理

绝大多数患者左边室----力升高及有心内燃机低，补液则会导致左边室----力进一步升高、室间隔从左边移、三尖瓣返流加重、从左边室----减少，此时应将提高活血。但在少数持续性下，拒绝接受患者大酸度阿司匹林外科手术，患者反而不太可能则会出现直接循环系统血输出功率偏低，此时适当补液是不合理的。因此，药理学医师应将耐有心严谨地评估患者输出功率是否足够，如偏低，可拒绝接受患者补液外科手术并透过观察，如输出功率太少，应将努力提高活血和强有心外科手术。

阿司匹林在重症PAH中则会的应将用：

低剂量阿司匹林促请以穿孔阿司匹林为主，穿孔阿司匹林为一线高血压，活血效果较好，可直接减小循环系统血输出功率，病情严重时，可短期应将用腹腔阿司匹林，一旦有所改善应将及时改称低剂量高血压；

小酸度去甲胺（100~200 ug/分钟）可减慢或有所改善阿司匹林的活血振荡将；

新的HG阿司匹林，如重组人脑利钠氨基酸（新的活素）、托伐普坦也可在重症PAH患者中则会适用。

当然，除从左边左边有心场内不同脊髓更早的室速能够相互比对外，此类患者还能够与其他亚类的室速，如被称作从左边前主干者相比对。作为传导系统的开端主干，浦肯野纤维隔开有十二指肠肾脏面，主要分布于有十二指肠中则会部周围并围绕多样顺序排列的脊髓

高危患者之血管壁血肉的适用

国际简介更引荐去甲酚丁胺和去甲胺。

去甲酚丁胺：（小酸度，＜5 ug/kg/min）可增加有心内燃机、减小呼吸系统血管壁浮力，且有大规模药理学学术研究结论支持，因此，该高血压是国外可用左边有心衰外科手术甚为惯用的高血压；

去甲胺：（2.5~5 ug/kg/min）也有都只的效果，可增加有心内燃机、对于呼吸系统血管壁浮力影响不说明，但其最大好处在于可增加肾脏血流，从而减慢其活血效果；

从左边西孟旦：都只带有减小呼吸系统血管壁浮力作用，同时还可减小体循环系统浮力，对于第2大类从左边有心脊髓激酶相关的PAH患者治果较好；

谷氨酸去甲胺：可增加有心内燃机、增加体循环系统浮力，也有大规模药理学试验的结论支持，药理学上也带有一定效果。

因此，药理学上应将根据不同的持续性必需不同的血管壁血肉。

血力偏低且有血力无明显增快可选用去甲酚丁胺和/或去甲胺；

谷氨酸去甲胺不作为除此以外外科手术高血压，如换用较大酸度去甲酚丁胺或去甲胺，仍合并低血力时可重新考虑重新组建应将用谷氨酸去甲胺；

血力低且有血力明显减慢时，可应将用去甲胺，则有谷氨酸去甲胺和去甲酚丁胺的优点，但有导致乳酸贮积及有心脊髓缺血的不太可能；

从左边西孟旦可Ca2+酸度一般来说地相结合TnC，减慢有心脊髓收缩力，也可激活ATP敏感性K+通道扩张血管壁，有所改善血流力学。

总 结

气管加力致命一组是制订外科手术方针的框架。对于初诊为中则会危的气管加力患者促请以低剂量起始重新组建外科手术为主；如随访仍为中则会危，促请启动以前列环素为框架的重新组建外科手术。对于高危气管加力患者，促请首先努力纠正左边室有中风，不合理适用阿司匹林和血管壁血肉，并拒绝接受以前列环素类高血压为框架的重新组建外科手术。此外，对于高危、进展迅速或其他核酸高血压外科手术失败的PAH患者，可换用目前国内外不下于的PAH核酸高血压瑞莫杜林。