病变卵巢非霍奇金淋巴瘤1例及文献复习

1.临床资讯病征，43岁，因下腹部酸胀1同年余于2011年8同年4日入我院。病征既往体健，1994年查出流感病毒携带，肾脏较长时间，2010年发现患高肝功能病，肝功能最高时140/100mmHg，不规则卧床，肝功能控制可，无头晕等疲劳。同年经规律，12岁初潮，5/30天，LMP2011年7同年6日。G1P1，1994年经阴产一女，孕1年放节育环输精管至今。家族史无特殊。2011年7同年下旬无显着；也下腹部轻度酸胀疲劳，无显着规律性，不伴咳嗽、呕吐及大小便诱发，无头痛、盗汗，8同年4日自扪及中都下腹部平均拳头大的不止性质硬质包块，当地诊所行B超言道：内膜肌突起；粘液实性包快；粘液脓。8同年4日来我院，儿科检查言道意粘液任左横巨大实性包块，B超言道意睾丸，各标记物均在较长时间范围，系统化各项辅助检查后，于2011年8同年6日以“粘液包块”在以部份麻上行线剖腹窥探拳法，拳法中都见盆胸腔血性高肝功能平均200ml，宫体前位，表面会平滑，大小较长时间，任左横睾丸减小平均10cm×10cm×9cm，质脆，表面会大块，血供丰富，光泽暗红，活动度好，任左横睾丸黄疸增粗，爬行于睾丸上，左见下文造型较长时间，左睾丸与横腹膜稍有粘连。行任左见下文切除术送快速病变检查言道意任左睾丸恶性白血病。遂行以部份内膜+双见下文+粘液淋巴清扫拳法+腹胸腔对面淋巴清扫拳法+大网膜切除术拳法+阑尾切除术拳法。8同年10日拳法后病变言道意：任左睾丸排斥恶性白血病；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；论点：符合非霍奇金白血病(弥漫大B细胞膜型)；内膜括约肌突起；慢性宫颈炎，脊柱粘液淋巴未见的组织所致，腹胸腔对面淋巴见突起的组织所致(2/9)；急性单纯风湿热。高肝功能未找到恶性细胞膜。8同年23日门诊复查B超：任左肾积水(任左肾盂分离1.9cm)；任左横输尿管上段扩大(内径0.8cm)；腹膜后较高水声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑淋巴肿大；脊柱腹股沟淋巴可见(1.1cm×0.3cm)；少量高肝功能。腰部CT平扫+大幅提高：急救未见诱发。同时将睾丸病变骨头送至本市某著名三甲诊所病变科会诊后言道意：(任左睾丸)B细胞膜白血病，排斥非GCB型IgA大B细胞膜白血病；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(平均80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(平均80%+)、CD43(+)。确诊：(1)非霍奇金白血病(DLBCL，非GCB型，ⅣA期，IPI3分)[因病征以淋巴部份病变(睾丸)起病，手拳法后20余天，淋巴再次减小并压迫输尿管引起任左肾积水，故为ⅣA期；病征平均年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于睾丸，伴有腹胸腔对面淋巴所致致任左肾积水，体能2级，起病时LDH较长时间，故IPI评分3分]；(2)以部份内膜、双见下文、阑尾、大网膜切除术拳法后+粘液淋巴、腹胸腔对面淋巴清扫拳法后；(3)高肝功能病1级(较高危组)；(4)流感病毒携带者。2011年8同年29日骨髓涂片言道增生活跃骨髓像，未见性B淋巴细胞膜。8同年31日复查腹部B超：任左横输尿管上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+大幅提高：腹胸腔任左对面肿大淋巴，压迫任左横输尿管致任左肾积水可能。于2011年8同年29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制流感病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9同年6日拳法后1同年自扪及任左下腹一3cm×3cm包块，9同年9日任左下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制流感病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9同年6日拳法后1同年自扪及任左下腹一3cm×3cm包块，9同年9日任左下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9同年20日行CHOPE方案第二次化疗，9同年20日复查腹部B超：任左横输尿管中都上段强水声，考虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴任左横输尿管上段扩大，任左肾积水，浅表淋巴及腹膜后淋巴未见显着肿大，任左下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也言道意浅表淋巴及腹膜后淋巴未见显着肿大，行任左下腹肿块穿刺拳法证实为任左下腹股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块显着缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中都。2.讨论2.1发病率及病因睾丸恶性白血病可分为2种性质，即原发性和继发性。原发性睾丸非霍奇金白血病罕见，占所有NHL的0.5%，占所有睾丸恶性的1.5%。原发于睾丸占所有睾丸NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于睾丸的白血病占同期女性白血病的0.2%；李洪君等报道，睾丸NHL占所有NHL的0.66%，占同期睾丸恶性的0.4%~1.06%，原发于睾丸的白血病占同期女性白血病0.4%。原发性睾丸NHL以B细胞膜型较多见，单横多发。原发性女性生殖系统白血病属结部份白血病，发病部位以睾丸、宫颈为主，部份阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结部份型近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金白血病与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩大症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金白血病的发生有关。此部份，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎均可增加患白血病的危险性。2.2临床表现及确诊、分期标准本病发病早期可无症状，多以粘液包块为主诉，也可以咳嗽、腹胀、闭经、内膜出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性睾丸恶性表现相似，临床表现缺乏特异性，拳法前确诊十分困难。明确确诊需依靠病变结果，但即使病变确诊也有困难，需与睾丸颗粒细胞膜突起、无性细胞膜突起、间变性小细胞膜癌、原始神经部份胚叶及睾丸小细胞膜恶性、白血病睾丸受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫的组织化学方法，如LCA(白细胞膜共同抗原LCA可区分恶性白血病与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等确诊原发性睾丸白血病的5项标准：(1)局限于睾丸，或以睾丸为主，可侵犯邻近器官或淋巴；(2)骨髓和部份周血中都无诱发细胞膜；(3)睾丸原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无白血病史；(5)病变的组织学证实为恶性白血病。本例病征拳法前血常规未见幼稚细胞膜，拳法中都见睾丸包块，拳法后病变言道任左睾丸弥慢性大B细胞膜突起。骨髓穿刺言道意未见性B淋巴细胞膜，符合原发性睾丸非霍奇金白血病。目前非霍奇金白血病最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金白血病，但因非霍奇金白血病的播散途径与霍奇金白血病不同，故也有采用FIGO分期，该方法为儿科的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定病征的最后分期。生殖系统白血病易误诊，初步确诊多为儿科，本组拳法前考虑为睾丸癌，也证明了确诊的不易。标记物CA125对睾丸白血病的确诊价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为确诊或估计预后的参考指标，本文病征所有标记物均较长时间，因病例数较少，尚不能得出论点。睾丸NHL多为大无裂大细胞膜、小细胞膜或混合细胞膜型，B细胞膜来源。此部份，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据病征平均年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结部份受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。较高危型(0或1分)和中都较高危型(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中都高危型(3分)和高危型(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其拳法前确诊困难，故目前多采用以手拳法为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手拳法，手拳法可明确病变类型，因其临床表现与睾丸上皮性癌相似，拳法前难以确诊，多数是于拳法中都送快速病变确诊，如本例病征。手拳法方式可采取单横见下文、大网膜切除术或以部份内膜、双见下文及大网膜切除术，如有肿大淋巴一并清扫，如为晚期应行细胞膜减灭拳法，尽可能行粘液淋巴清扫拳法+腹胸腔对面淋巴清扫拳法+大网膜切除术拳法+阑尾切除术拳法，局限于单横的年轻病征可行保留生育功能的手拳法，需行对横见下文活检，拳法后辅以化疗。经减灭拳法后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性白血病比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完以部份消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文病征选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发病征，可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞膜移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞膜来源的睾丸NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、病变类型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，睾丸白血病多为晚期白血病以部份身播散的局部表现，具有急性腹胀、咳嗽、以部份身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的病征治愈率高，疾病进展及非B细胞膜型病征预后不良，分期偏较高、B细胞膜类型的原发睾丸白血病预后普遍良好。Fox等分析34例睾丸白血病的治疗后认为，手拳法加拳法后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，拳法后有病灶残留者或复发病例，可考虑放疗，以部份盆大野及腹胸腔对面放疗。睾丸NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的睾丸NHL病征，有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道拳法中都切除术的睾丸的组织妥善冰冻，日后病征痊愈后可再行睾丸移植手拳法。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中都易出现生殖系统以部份器官受累。Dao认为，原发性睾丸NHL较其他结部份白血病更具侵蚀性，预后最差，大部分在确诊后半年至1年内死亡，这可能与睾丸NHL恶性程度高且早期不易被发现有关；其次为内膜、宫颈及部份阴的NHL，预后相对较好，T细胞膜来源较B细胞膜来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率较高于同级别的其他结部份白血病，也较高于相应部位的上皮性睾丸癌、宫颈癌、内膜内膜癌及部份阴癌。本例病征为原发弥漫大B细胞膜型，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

编辑： 马在